Bolivia: la necesidad de invertir en la salud de la población

Quizá las imágenes más dramáticas de la pandemia en Bolivia, fueron aquellas en las que se podía observar gente que, sin haber podido acceder a atención médica, falleció en las calles. Sobre el tema no existe un dato certero, pero se estima que fueron cientos de decesos en estas condiciones. La crisis sanitaria de la covid-19 no ha hecho más que exponer la precaria situación del país en temas relativos a la cuestión sanitaria y a la dimensión estructural que este problema representa.

Rebeca ‒seudónimo de la persona que contó su experiencia‒ perdió hace unos días a su hermano por causa de un problema hepático. Si bien la enfermedad era crónica, la misma estaba controlada. Pero una inesperada crisis lo condujo la semana pasada a una clínica de su localidad y desde ahí lo derivaron a un hospital público de tercer nivel.

No hubo ninguna ambulancia para trasladarlo, pero lo peor fue cuando en ese hospital simplemente no lo atendieron por muchas horas. Junto a él otras personas esperaban detrás de una reja. Rebeca cuenta que: “simplemente nos cerraban la reja en la cara y no nos atendían aunque nos veían desesperados”. Cuando finalmente recibió atención ya era muy tarde, después de unos minutos falleció.

La historia del hermano de Rebeca no es un caso aislado, es una historia que se repite cotidianamente en todo el territorio boliviano, y en algunas regiones la situación puede ser incluso más dramática. La pregunta es en qué medida esta situación se está convirtiendo en una realidad “normalizada” a la cual la población se está acostumbrado. En realidad nada de esto es normal y lo que sucede es que en Bolivia la salud no ha sido una prioridad para el Estado en las últimas décadas.

El año 2000 el 10,4% del total de la inversión pública se destinaba a la salud, para el año 2012 esa cifra cayó hasta el 3,2%

El nuevo gobierno está resaltando reiteradamente la necesidad de superar la crisis económica, pero el problema de la salud y del cuidado de la población no ocupa un lugar tan importante en la agenda del ejecutivo. Con todo, su consideración debería ser prioritaria, más en una coyuntura como la actual.

Datos que preocupan sobre la salud en Bolivia

La situación de la salud en Bolivia era preocupante desde antes de la contingencia sanitaria. Vale la pena revisar algunos datos al respecto. Según el INE, en la última década y media el número de camas hospitalarias por mil habitantes se incrementó de 1,1 a 1,28. Esto significa que, según cifras del Banco Mundial, para 2014 Bolivia era el país que menos camas hospitalarias por número de habitantes tenía en la región, por debajo de Perú, Ecuador y Colombia, que tenían alrededor de 1,5 camas hospitalarias por cada 1.000 habitantes.

La cantidad de personal sanitario también es reducida. Para el año 2016, Bolivia era el país que menos médicos tenía por número de habitantes (1,6 por 1.000 habitantes). Le siguen Colombia y Ecuador, con poco más de 2 médicos por 1.000 habitantes. En el caso de enfermeras y parteras, para 2017 Bolivia ocupaba el antepenúltimo lugar, con 1,5 enfermeras y parteras por cada 1.000 habitantes.

Los indicadores de morbimortalidad tampoco son alentadores. Según el Banco Mundial, para 2018 Bolivia tenía la tasa de mortalidad infantil más elevada de la región, con 21,8 fallecidos por cada mil nacidos vivos. Le sigue Paraguay con una tasa de 17,2, mientras que Chile alcanzaba la tasa más baja (6,2).

En el caso de la tasa mortalidad materna la situación es similar. Pese a que Bolivia viene disminuyendo este indicador desde la época neoliberal, para 2017 el país mantenía la tasa más elevada de la región, con 155 mujeres fallecidas por cada 100 mil nacidos vivos. Le sigue Paraguay con una tasa de 129 y Perú con 88 ‒casi la mitad‒.

Por otro lado, algunos indicadores desmejoraron en la última década. Según el INE, en el 2011 el 35,8% de la población menor de cinco años tuvo infecciones respiratorias agudas, mientras que para 2018 este porcentaje llegó a ser del 44%. En el caso de la población menor de cinco años que tuvo enfermedades diarreicas agudas, en el 2011 representó el 22,67%, mientras que para el 2018 aumentó a 26,14%.

También llama la atención el incremento de niños entre 6 y 59 meses con anemia. El año 2003 el 51% de esta población estaba con algún tipo de anemia ‒46,7% en el área urbana y 56,3% en el área rural‒, para el 2016 el 53 % de los niños de este grupo etario tenía algún tipo de anemia ‒49,9% en el área urbana y 60,2% en el área rural‒.

Se necesita gastar e invertir más en salud

Bolivia necesita gastar más en salud, pero también necesita invertir más en salud, dos cosas que no son iguales. Por un lado el gasto en salud es aquel que permite sostener el funcionamiento del sistema de salud, principalmente el pago al personal sanitario y la adquisición de insumos.

Si bien en términos absolutos el gasto en salud se ha cuadruplicado en la última década y media, pasando de 420 millones de dólares en 2006 a 1.875 millones de dólares en 2016; en términos relativos al PIB el gasto en salud se incrementó en 2%, pasando de 4,8% en 2006 a 6,8% en 2016, un incremento relativo similar al promedio de la región. Incluso, países como Chile, Ecuador y Paraguay tuvieron un incremento relativo de gasto en salud que superó al boliviano en los mismos años, según datos del Banco Mundial.

Sin embargo, la insuficiencia de este presupuesto es todavía evidente. De ahí la propuesta que hace ya varios años realizó el sacerdote Mateo Bautista para incrementar el gasto en salud, hasta que este llegue a representar el 10% del presupuesto de los gastos públicos. Sin embargo, esta propuesta no ha sido considerada seriamente por la Asamblea Legislativa, que hasta el momento no ha aprobado ninguna ley al respecto.

Pero gastar en salud no necesariamente se traduce en un mejor sistema salud. Para ello es importante “invertir en salud”. Es decir, mejorar las condiciones generales de bienestar tanto de los pacientes como de los trabajadores sanitarios, a través de infraestructura, capacidad instalada, equipo, investigación y formación. Por lo general, los resultados de la inversión en salud se evidencian en el mediano y largo plazo, pero es fundamental para contar con una salud mínimamente aceptable.

Si se analiza el conjunto de la inversión pública del país en las últimas dos décadas, se evidencia una tendencia decreciente en términos relativos. Según datos de la Unidad De Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE), si para el año 2000 en Bolivia el 10,4% de la inversión pública se destinó a la salud, para el año 2012 esa cifra cayó hasta el 3,2%, y si bien para los siguientes años dicho porcentaje tuvo una leve mejoría, este no llegó a superar el 5%.

Este hecho es particularmente llamativo porque clarifica las prioridades del Estado. Lo anterior no implica que en términos absolutos se haya invertido menos recursos, pero significa que teniendo más excedente el Estado ha destinado una menor proporción del mismo al sector salud. Paradójicamente, lo anterior ha sucedido en los años de mayor bonanza económica, cuando se incrementó sustancialmente el valor de las exportaciones de gas natural.

Bolivia ha concentrado gran parte de sus esfuerzos en “crecer económicamente” e invertir los excedentes generados en más crecimiento, en una lógica que ha colocado a los sectores “no productivos” ‒como la salud‒ en un plano secundario. Sin embargo, incluso instituciones que han propiciado el libre mercado, como el Banco Mundial, reconocen la importancia de invertir en salud:

“El mejoramiento de la salud contribuye al crecimiento económico de cuatro maneras:1) reduce las pérdidas de producción por enfermedad de los trabajadores; 2) permite utilizar recursos naturales que, debido a las enfermedades, eran total o prácticamente inaccesibles; 3) aumenta la matrícula escolar de los niños y les permite aprender mejor; y 4) libera, para diferentes usos, recursos que de otro modo sería necesario destinar al tratamiento de enfermedades".

Si se trasciende una mirada netamente económica como la del Banco Mundial, invertir en salud se convierte en una prioridad que tiene todavía mucha más importancia. Un Estado de bienestar solo puede concebirse si es que la salud de su población es puesta en el centro de la política pública.

La salud debería ser una de las mayores prioridades

Un “modelo de desarrollo” que prioriza únicamente el crecimiento económico como condición para lograr un supuesto bienestar social en un futuro incierto, es un modelo que por lo general termina “desarrollando” poco y beneficiando a capitales privados y al enriquecimiento de sectores privilegiados de la sociedad.

Como señala la economista colombiana Natalia Quiroga, en estos tiempos “los Estados se enfrentan a todos los daños que el neoliberalismo ha provocado a los sistemas de cuidado universales. Y es clave preguntarse cómo vamos a construir formas de cuidar que no pasen por el monto de ingresos de las y los ciudadanos, sino que sean inherentes a la condición humana. Cómo garantizaremos que de manera colectiva se pueda avanzar en la autonomía de las condiciones para la reproducción de la vida sin el hostigamiento permanente que las lógicas de la privatización y de la ganancia imponen a los espacios de lo común”.

Es llamativo que en Bolivia, uno de los países con peores indicadores de salud en toda la región, la discusión sobre el tema sea muy limitada y ocupe un lugar secundario en la agenda pública. Incluso en la campaña electoral que acaba de terminar, fue mucho lo que se habló sobre cómo enfrentar la crisis económica que resultó de la pandemia, pero poco sobre el sistema de salud que simplemente no pudo hacer frente a la emergencia sanitaria.

Varios analistas han señalado las limitaciones que subyacen a políticas como las del Sistema Único de Salud (SUS), que por un lado no son universales y, por el otro, se sostienen en una preocupante precariedad de la atención sanitaria y de quienes trabajan para ofrecerla. Por eso, en este país ‒así como le sucedió a Rebeca y a su hermano‒, son los mismos médicos del sistema público los que sugieren que es mejor recibir una atención privada de salud. Entonces, la solución no pasa por estigmatizar a los médicos ni convertir la problemática sanitaria en un tema electoral, la solución pasa porque la salud sea un tema prioritario, que se vea reflejado en los presupuestos del Estado.

La pandemia fue la “tormenta perfecta”

La propagación del nuevo coronavirus afectó al mundo entero, pero en Bolivia esta situación fue particularmente desfavorable, debido a una gestión deficiente de la crisis sanitaria ‒que incluyó escandalosos casos de corrupción, como el de los respiradores‒, así como por la existencia de un precario sistema de salud que colapsó rápidamente.