La mayoría de los bolivianos no tiene cobertura de ningún seguro de salud

“En el estudio específico de Bolivia se identificaron más de una veintena de seguros públicos y privados, y, aun así, más de 60% de la población no se encuentra afiliada a ninguno”, advierte el último informe conjunto de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Ya el año 2012, un documento del Servicio Estatal de Autonomías revelaba que alrededor del 53,3% de la población boliviana se encontraba sin ningún tipo de cobertura pública. De cualquier manera, el informe de OPS&OMS 2018 considera que este es uno de los indicadores más pobres de América Latina.

El citado informe, titulado “Espacio fiscal para la salud en América Latina y el Caribe”, nota que en Bolivia existen “distintas fragmentaciones públicas” que pasan por cajas profesionales, seguros universitarios, policiales y militares, y la Caja Nacional de Salud (la más importante).
Pero pese a esta gran variedad, al ser un modelo basado en cotizaciones, “las altas tasas de informalidad laboral del país excluyen de la cobertura a más de la mitad de la población”.

Gasto público en salud
Lograr una cobertura universal y gratuita de los servicios de salud es parte de una agenda internacional, activamente impulsada por instituciones como la OPS, OMS y otros organismos internacionales como la CEPAL, los cuales señalan esta cobertura como un derecho social en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2030 (ODS).

Para financiar el avance hacia la cobertura universal, la OPS&OMS recomiendan 4 pasos iniciales: 1) alcanzar un nivel mínimo, aunque no suficiente, del presupuesto público dirigido a la salud equivalente al 6% del PIB; 2) eliminar el pago directo (pago de bolsillo) que se convierte en una de las principales barreras para el acceso a estos servicios; 3) mejorar la equidad y eficiencia del gasto en salud; y 4) constituir un solo fondo común para el financiamiento de la salud con cobertura universal.

El último informe de OPS&OMS señala que el gasto público en salud en Bolivia alcanza el 4,3% del PIB, por encima de la media regional del 3,5% y de niveles de países como Chile y Brasil, pero por debajo del 6% recomendado.

Además, debido al tamaño relativamente pequeño de la economía boliviana, en términos per cápita, el gasto real en salud en Bolivia está “entre los más limitados de la región, a niveles de 250 dólares (según este cálculo particular), muy por debajo de lo invertido en Chile (900 dólares por habitante) y en Brasil (600 dólares por habitante)”.

Así lo advierte Ximena Coronado, economista especializada en finanzas públicas y descentralización fiscal, en una reciente investigación del Instituto de Estudios Avanzados en Desarrollo (INESAD).

Sistema fragmentado
Coronado también explica que el sistema de salud pública en Bolivia está “altamente segmentado y fragmentado”.

Por un lado, “el subsistema de seguridad social de corto plazo cubre a un 28,4% de la población, aquella que trabaja en el sistema formal, a través de una decena de proveedores o cajas de salud, cada una con su propia red de establecimientos. Este subsistema está financiado fundamentalmente por aportes privados, a través de contribuciones patronales y recursos públicos cuando el Estado es el empleador”.

Por otro lado, está el subsistema público que se ha estimado que llega a cubrir un 18,4% de la población y cuenta con una red de establecimientos organizados del primero al cuarto nivel de complejidad.

Este subsistema está financiado con recursos públicos y con el pago por servicios de los pacientes. “Los servicios en este subsistema, aunque subvencionados, no son gratuitos, salvo para los niños menores de cinco años, mujeres gestantes y adultos mayores de 60 años, para quienes dos mecanismos públicos de aseguramiento cubren un buen número de prestaciones, con recursos del Estado”, agrega la experta.

Las responsabilidades de diferentes niveles del Estado también varían. En el caso de la atención en los centros de primer y segundo nivel, el subsistema público se encuentra bajo responsabilidad de los gobiernos municipales (desde 1994) y en el caso del tercer nivel de atención la responsabilidad fue transferida desde las entidades municipalidades a los gobiernos departamentales con la Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez”, de 2010.

“La administración de subfunciones del sector está segmentada, pero la rectoría la ejerce el nivel central que, además, se encarga de centros e institutos de especialidades de cuarto nivel”, precisa Coronado.

Financiamiento dependiente de hidrocarburos
Por otra parte, la experta del INESAD afirma que, en el subsistema público en el que participan los gobiernos subnacionales, “algunos estudios han calculado que entre un 70% y 80% del presupuesto de cada entidad se destina a los ítems de personal, asignados bajo la dirección del nivel central y financiados con recursos tributarios que se registran como transferencias departamentales”.

Justamente, los recursos tributarios son la base con la que se financian los servicios de salud en todos los países.

En Bolivia, después de 2005 y con recursos del IDH (Impuesto Directo a los Hidrocarburos), los gobiernos municipales, primero, y luego los departamentales comenzaron a financiar algunos ítems adicionales.

De hecho, según el informe de OPS&OMS, gracias a los ingresos provenientes de la explotación de los hidrocarburos, Bolivia pudo alcanzar una recaudación impositiva del 27% del PIB, que se acerca al 30% de países de economía más grande como Brasil y Argentina, e incluso al 34% de las economías avanzadas.

No obstante, si se excluye hidrocarburos, los recursos fiscales del país solo serían de 19% del PIB aproximadamente, situándose en niveles similares a países como Perú y Honduras.
Esto implica que los ingresos fiscales del Estado boliviano tienen un elevado nivel de dependencia respecto de la alta volatilidad de los precios de las materias primas que exporta. Y esto evidencia la fragilidad del sistema público ante posibles shocks externos, lo que puede poner en peligro los avances sociales de la última década.

Precisamente ello ha implicado que el SUSAT, una experiencia que según el Centro de Estudios para el Desarrollo Laboral y Agrario (CEDLA) “ha abierto caminos en la perspectiva de una política universal de salud en el país”, se enfrente con dificultades debido a las deudas que los gobiernos subnacionales tienen con este seguro.

Esto se debe en gran parte a la disminución de sus ingresos fiscales, puesto que el SUSAT es financiado con recursos del IDH y de las regalías asignadas por la Gobernación tarijeña.

Gastos de bolsillo
Respecto a los gastos que no son ítems de personal, Coronado afirma que los pocos análisis disponibles han encontrado que los seguros públicos (niñez, mujer y vejez), pagados con recursos subnacionales, cubren hasta un 70% de los gastos de los hospitales del segundo nivel y menos del 30% de los gastos del tercer nivel, fuera de las asignaciones para recursos humanos.

“La venta de servicios a pacientes de los hospitales públicos financia porcentajes muy variables de los gastos en los centros de salud, según la especialidad y la localización del hospital. Pueden oscilar de un promedio de 40% de los gastos de los hospitales de segundo nivel a más del 60% de los gastos en el tercer nivel de atención, fuera de las asignaciones para recursos humanos”, agrega.

En este sentido, la experta remarca que los pagos por venta de servicios son indudablemente menores al gasto real de bolsillo de los pacientes, debido a que “es una práctica usual que los pacientes compren los medicamentos e insumos requeridos (cuando no están cubiertos por un seguro o no están disponibles) y los entreguen directamente al hospital sin que se contabilicen estos aportes”.

La excepción a esto parece ser, nuevamente, el SUSAT. Según el CEDLA, al menos el 75% de los pacientes que necesitaron realizarse exámenes complementarios, lo hicieron en el mismo establecimiento donde fueron atendidos. También destaca que más del 80% de los pacientes gozaron de gratuidad o pago mínimo para cirugías, mientras que 87% de las personas que necesitaron medicamentos los recibieron en forma gratuita.

Hacia el Seguro Universal de Salud

La semana pasada, el presidente Evo Morales anunció que desde el próximo año se pondrá en marcha el Seguro Universal de Salud (SUS), que no recibirá aportes de los beneficiarios, sino que será financiado íntegramente por el Tesoro General del Estado.

Finalmente, el gobierno boliviano estaría cumpliendo no solo con su promesa electoral del año 2014, sino con el propio mandato de la Constitución, que en su Artículo 18 manda que el Estado establezca un sistema único de salud, universal y gratuito.

Lo que aún no se ha aclarado a la opinión pública es cómo se financiará este servicio fundamental, considerando que los ingresos fiscales por concepto de hidrocarburos no están en los niveles de hace por ejemplo cinco años, y en un contexto de aumento de deuda externa y caída de las reservas internacionales.

Al respecto, la investigadora del INESAD remarca que los sistemas de salud sostenibles se financian con impuestos, y con impuestos directos “si se quiere universalidad y gratuidad”.
“Aunque un margen adicional de transferencias de coparticipación tributaria podría contribuir al sistema de salud (a costa de desplazar otras prioridades públicas), solamente asignar un impuesto potente y directo para financiar la salud, a nivel departamental, constituiría un motor capaz de impulsar un sistema de las características deseadas”, afirma.

Coronado también plantea recaudaciones por otros tributos, como impuestos “en pro de la salud” (aumentar impuesto al tabaco, alcohol, a la contaminación por insecticidas, a los componentes nocivos en la producción de alimentos, etc.), contribuciones o tasas (centavos de reducción al subsidio a la gasolina), reducción de la informalidad, y mejorar el diseño del RC-IVA.

Si bien estos aportarían “marginalmente” a las necesidades de financiamiento, “servirían como instrumentos poderosos para impulsar la eficiencia en el sector y, por supuesto, la financiación subnacional, eso siempre y cuando financien exclusivamente al subsistema público de la salud, con mecanismos que aporten a la unificación del sistema”.

Esto será difícil considerando el aumento de la presión tributaria de los últimos años. Para lograrlo es urgente lograr pactos sectoriales: “entre el Estado, que debe priorizar el sector de la salud, el uso eficiente de recursos, y generar la información oportuna; los actores del sector, que tendrán que viabilizar las reformas y proponer soluciones técnicas; y, sobre todo, la población, que tendrá que consensuar sus esfuerzos contributivos al sistema y hacer un control social estrecho e informado sobre el uso de estos recursos y el desempeño de las administraciones”, concluye.

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